Инфекции и репродуктивная функция у женщин.

Михнина Е.А., Давыдова Н.И.*, Калинина Н.М.*, Эллиниди В.Н.*

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург, * ФГБУЗ ”Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им.А.М.Никифорова” МЧС России, Санкт-Петербург

Резюме: в данной статье представлен обзор научных публикаций, посвященный роли урогенитальной инфекции в развитии воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин с нарушением фертильности, и особенностям местного и системного иммунитета

В структуре гинекологической заболеваемости воспалительные процессы матки и придатков занимают первое место, достигая 70% [2, 22, 47]. Последние годы отмечается “омоложение” воспалительных процессов органов малого таза у женщин. Из всех больных с сальпингитом 70% составляют женщины моложе 25 лет, 75% – нерожавшие.

Среди причин бесплодия удельный вес воспалительных заболеваний составляет 70%, среди причин невынашивания – 45%, эктопической беременности – 3% [22]. Более половины случаев бесплодия обусловлены хроническим сальпингитом, приводящим к непроходимости маточных труб [83, 98].  При лапароскопическом обследовании у 27% больных с трубно-перитониальным бесплодием выявляется спаечный процесс III – IV степени (по классификации Hulka) распространенности [135]. При трубном бесплодии эндометрит выявляется в 12-69% случаев [107, 130]. Основным фактором риска возникновения хронического эндометрита или хронического сальпингоофорита является использование оральной контрацепции на фоне широкого распространения инфекций [47].

Более половины воспалительных заболеваний органов малого таза вызваны хламидиями и уреаплазмами при наличии которых воспалительный процесс принимает, как правило, затяжное течение [47]. Развитие хронического сальпингоофорита в 2/3 случаев наблюдается остро, в 1/3 – начало заболевания может не иметь клинических проявлений. После однократного эпизода сальпингита непроходимость маточных труб выявляется в 11 – 13%, после двукратного – в 23 – 36%, при трех и более обострениях – в 54 – 75% случаев [107].

Частота хронических эндометритов, по данным различных авторов, варьирует от 0,2 до 66,3% [44, 57, 107], связано это со сложностью диагностики и лабораторными возможностями. В большинстве случаев эндометрит является вторичным и сочетается с хроническим воспалительным процессом в маточных трубах. В 9-15% случаев установить причину хронического эндометрита не удается [107, 141].

Роль инфекций в развитии воспалительных заболеваний

Наиболее частыми возбудителями неспецифических воспалительных заболеваний органов репродукции являются хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады и их ассоциации, которые наблюдаются в 30-50% случаев [20, 42, 88]. Клиническая картина заболеваний, вызванных сочетанной инфекцией отличается более агрессивным течением.

Хроническая персистенция возбудителей обусловлена наличием механизмов подавления иммунологического надзора, направленных как на угнетение метаболизма контаминированных клеток, так и на клетки, осуществляющие иммунологический контроль [39].

Возбудители воспалительных заболеваний урогенитального тракта могут являться причиной вторичной иммунной недостаточности как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Установлено, что эти возбудители угнетают систему неспецифической резистентности – функциональную активность фагоцитов за счет секреции экзотоксинов, подавляя систему комплемента и кислородзависимую бактерицидную активность макрофагов, препятствуя слиянию лизосом с фагосомами, защищаясь от действия ферментов лизосом капсулой.  Наиболее эффективным защитным механизмом является клеточно-опосредованный иммунный ответ, осуществляемый специфическими цитотоксическими лимфоцитами и натуральными киллерными клетками (NK-клетками). Однако слабая иммуногенность некоторых возбудителей, способность к межмембранному обмену с инфицированной клеткой, высокая мутагенность в ряде случаев не позволяют развернуть полноценный иммунный ответ, необходимый для образования достаточного количества функционально активных клеток-эффекторов и высоко аффинных специфических антител.

Маркерами эндометрита по мнению Yudin M.H. и соавт. являются кольпит и бактериальный вагиноз (БВ) [163]. При наличии БВ или эндоцервицита серозный эндометрит выявляется в 15-43% случаев [107, 150]. Priestley C.J. и соавт. при БВ в аспирате из полости матки выявляли массивное микробное обсеменение эндометрия (10*5-10*9 КОЕ/мл) с преобладанием облигатно-анаэробных бактерий, таких как лактобациллы, бактероиды, анаэробный стрептококк, энтерококки, кишечная палочка, золотистый стафилококк и др. [131]. Анаэробные грамположительные кокки (пептококк, пептострептококк, пропионобактер) встречались реже, в отличие от факультативно-анаэробных бактерий, которые выявлялись в ассоциации из 2-3 видов с высокой степенью колонизации (10*5-10*8 КОЕ/мл). При БВ в эндометрии нередко находили облигатно-аэробные бактерии рода Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также микроаэрофилы Gardnerella vaginalis и M.hominis, которые являются самыми частыми возбудителями сальпингоофорита, послеабортных и послеоперационных воспалительных осложнений, хориоамнионита и послеродового эндометрита [70, 78, 90].

В ряду патогенных микроорганизмов особое место занимают хламидии, обладающие уникальными биологическими свойствами и устойчивостью к лекарственной терапии. Некоторые авторы сомневаются в этиологическом значении M.hominis и U.urealiticum в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта и их влиянии на фертильность [30, 35]. Однако Файзуллин Л.З. с соавт. указывают, что при выявлении более 104 бактериальных частиц в пробе имеет место активная форма микоплазменной инфекции [54]. Рядом авторов установлено, что патогенными для человека являются микоплазмы: M.pneumoniae, M.genitalium, M.hominis, M.incognitos, U.urealyticum [5, 27, 39].

При хроническом эндометрите (ХЭ) данные о частоте встречаемости различных возбудителей противоречивы. Cravello L. с соавт., Зайнетдинова Л.Ф. в 55,7% выявили хламидии и уреаплазмы [13, 73]. Eckert L.O. с соавт., Wiesenfeld H.C. с соавт. считают, что эндометрит в отличии от сальпингита более часто сочетается с гонорейной и хламидийной инфекциями (26% и 27% соответственно) [83, 150]. Однако Stern R.A. с соавт. и Haggerty C.L. с соавт. [91, 141] не связывают эндометрит гонорейной или хламидийной этиологии с повторными воспалительными заболеваниями малого таза и со снижением числа зачатий и распространенностью бесплодия. C.trachomatis и U.urealyticum являются причиной спонтанных абортов [134], M.hominis чаще выявляется при внематочной беременности и воспалительном процессе в маточных трубах [132].

Тенденция к хроническому течению заболевания и замедленному темпу регенерации эндометрия объясняется особенностями возбудителя. Воспаление прогрессирует при менструальных перестройках эндометрия. Отторжение функционального слоя приводит к инфицированности базального слоя и ткани миометрия.

Взаимодействие возбудителя и макроорганизма начинается с распознавания микробных антигенов сигнальными рецепторами (toll-like receptor – TLR) фагоцитирующих клеток (нейтрофилы, моноциты, макрофаги) и специфическими рецепторами иммунокомпетентных клеток. TLR, являясь важным компонентом врожденного иммунитета, также распознают патоген-ассоциированные молекулярные комплексы (паттерны), к которым относятся бактериальные полисахариды, пептидогликаны, липотейхоевые кислоты, манноза, бактериальные ДНК, N-формилметионин, вирусная РНК и т.д. [61, 69, 99]. У человека идентифицировано 11 типов TLR, активирующих различные гены [33, 114]. Так TLR4 распознает ЛПС (липополисахарид) грам-отрицательных бактерий и белок теплового шока  (БТШ) Chlamydophila pneumoniae, а TLR6 – диациллипопептиды микоплазм, липотейхоевую кислоту грам-положительных бактерий, зимозан грибов.

В ответ на активацию различными паттернами TLR индуцируют синтез цитокинов IL-1 (интерлейкин 1), IL-12, IP-10 (IFN-γ интерфeрон-гамма индуцибельный белок), IFN-b и –γ, TNF-a (туморнекротизирующий фактор альфа) [60], индуцибельную iNO-синтетазу, MCP5 (макрофагальный хемоаттрактантирующий белок) [139]. Параллельно с активацией всех TLR происходит экспрессия межклеточных костимуляторных молекул (CD80, CD86, CD40 и HLA-DR), участвующих в образовании синапса между антигенпредставляющими клетками и Т-клетками [19].

В настоящее время особый интерес исследователей вызывают инфекции, нарушающие репродуктивную функцию.

По международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), к числу таких инфекций относится урогенитальный хламидиоз, вызываемый Ch.trachomatis сероварами от D до K [93]. Нередкими осложнениями хламидийной инфекции являются эктопическая беременность и бесплодие [153, 162]. У женщин, страдающих бесплодием, хламидии выявлялись в 10,7-70,6% [21, 24, 45].

Сh.trachomatis характеризуется тропизмом к клеткам цилиндрического эпителия и не способна размножаться в неизмененном многослойном плоском эпителии влагалища. Изменение реакции секрета влагалища и целостности эпителия при гормональной перестройке, например, в случае приема оральных контрацептивов, способствуют адгезии хламидий. Хламидии – мелкие (0,25-1,5 мкм) грамотрицательные кокковидные микроорганизмы, основными морфологическими формами которых являются элементарные (ЭТ) и ретикулярные (РТ) тельца. ЭТ – зрелая инфекционная форма возбудителя, способная сохраняться во внешней среде, имеет прочную клеточную стенку, ведет себя как спора бактерий и не чувствительна к антибиотикам. РТ – неинфекционная (вегетативная) форма, образуется в процессе размножения хламидий в клетке хозяина, синтезирует нуклеиновые кислоты и белки, используя ферментные системы организма. Ригидный слой клеточной стенки у РТ отсутствует, поэтому РТ высоко чувствительна к действию физико-химических факторов и неспособна выжить вне клетки хозяина [37]. Под влиянием трансформирующих факторов, к которым относится пенициллин, образуются L-формы хламидий, реверсирующие после отмены антибиотика. L-формы могут находиться в клетке на протяжении ее жизненного цикла и передаваться дочерним клеткам, что может быть одной из причин возникновения персистирующей хламидийной инфекции [29]. Хламидии, подобно бактериям, имеют родоспецифический антиген – ЛПС, обладающий эндотоксиноподобной активностью. ЛПС и большой протеин наружной мембраны (MOMP) хламидий выявляются на протяжении всего цикла развития возбудителя на наружной поверхности клетки-хозяина [133]. Раннее освобождение ЛПС стимулирует появление хемоаттрактанта C5a [116], являющегося сигналом миграции лейкоцитов (нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов) в очаг воспаления [122]. ЛПС препятствует цитотоксичности Т-клеток [152]. Макрофаги, инфицированные C. trachomatis (серовар К), индуцируют апоптоз неинфицированных Т-клеток [100]. Поверхностно-экспрессированные белки (ЛПС, МОМР) могут стать мишенью для NK-клеток [118]. MOMP, являющийся также молекулой адгезии [142], связывается с сульфат-рецептором на эпителиальных клетках эндометрия [108, 165], способствуя инвазии возбудителя.  Young R.A. с соавт. показали накопление в метаболическую стадию внутри инфицированных клеток белков теплового шока (БТШ60), которые выделяются внеклеточно в инфекционную стадию [161].

Инфицирование клеток хламидиями происходит избирательно, в первую очередь ему подвержены клетки с несовершенной противомикробной защитой – эпителиальные, эндотелиальные, а также макрофаги, утратившие в процессе дифференцировки пероксидазную систему. Davis C. H. с соавт. [76] выявили наличие связи через триол-дисульфидный обмен между ЭТ хламидии (серовар Е) и эстроген рецепторным комплексом эпителиальных клеток эндометрия.

Хламидии подавляют лизосомальную активность, ингибируют слияние лизосомы и фагосомы фагоцитов. Исход взаимодействия определяется полноценностью иммунного ответа, адекватной продукцией цитокинов.

Макрофаги, инфицированные C.trachomatis (серовар К), индуцируют апоптоз неинфицированных Т-клеток [100].

Инфицированные хламидиями клетки ускользают от апоптоза, что позволяет хламидиям закончить внутриклеточный жизненный цикл от 48 до 72 часов. Персистенция инфицированных клеток, блокирующих апоптоз, обеспечивает неопределенное выживание хламидий [80]. БТШ60 участвует в механизме подавления апоптоза хламидиями [68, 96]. Резистентность к апоптозу, индуцируемая хламидиями, способствует персистенции пула антигенов, который стимулирует продолжающееся воспаление и последующий фиброз.

Профиль белков, синтезируемых клетками, при персистирующей инфекции отличен от активной инфекции, где предоминирующим экспрессирующимся антигеном является MOMP [117]. При персистирующей инфекции в большем количестве экспессируется БТШ60 [79]. Высокие титры антител к БТШ60 хламидий выявлены при хронической персистирующей инфекции, эктопической беременности, трубном бесплодии, воспалительных заболеваниях малого таза [146]. БТШ60 через крос-реактивность (мимикрию) с БТШ хозяина поддерживает иммунопатологию [113].

Хламидии индуцируют синтез провоспалительных цитокинов антигенпредставляющими клетками, а именно TNF-α, который вместе с IL-1 и IFN-γ участвуют в элиминации возбудителя. IFN-γ ингибирует деление РТ, оказывает цитотоксическое действие на инфицированные клетки [29, 72], вызывает деструкцию и синтез коллагена, стимулируя продукцию простагландинов фибробластами [4]. Также IFN-g способствует длительному персистированию хламидий внутри слизи эпителиальных клеток [67].

Хламидии снижают продукцию IFN-γ и TNF-α NK-клетками, подавляя их цитотоксическую активность, которая не восстанавливается даже после длительного культивирования с IL-2. Это состояние анергии NK-клеток является особенностью хламидийной инфекции [115].

При этом одни биовары хламидий прерывают образование супероксидного анион-радикала, другие стимулируют продукцию фагоцитами миелопероксидазы [18, 29].

Для серологической диагностики хламидийной инфекции используют определение антител к антигенам MOMP и pgp3 (плазмидный каркасный антиген) (чувствительность метода 79%, специфичность – 82%), к БТШ60 [64].

Родоспецифический антиген хламидий в процессе развития инфекции может изменять свое местоположение в мембране, становясь менее доступным. При легких формах хламидиоза (уретрит, эндоцервицит) титр антител низкий, при тяжелых – (сальпингоофориты, эндометриты) повышается. Хламидиозы часто вызывают поликлональную активацию лимфоцитов, в результате чего синтезируются не только специфические антитела, но и аутоантитела.

У женщин с хламидийным эндометритом Paukku M. с соавт. выявили повышение количества В-клеток эндометрия, экспрессирующих IgA и IgG [125]. При длительно персистирующей инфекции выявляется снижение количества активированных В-клеток с маркерами CD72+ и CD21+.

Хламидийная инфекция может проявляться симптомами вагинита в 10%, уретрита в – 20-30%, в 15 – 93% случаев имеет место эндоцервицит,  в 60-70% – сальпингит [45,  62]. В отсутствие этиотропной терапии хламидийные эндоцервициты в 86% случаев осложняются эндометритом и сальпингитом [7]. Частота хламидийных эндометритов колеблется от 4 до 86,7% [10, 73, 122, 125]. У женщин с острым сальпингоофоритом в секрете маточных труб хламидии выявлялись в 30%, в биоптатах фимбрий – в 70% наблюдений [120]. Хламидийные сальпингоофориты в 71% случаев осложнялись непроходимостью маточных труб вследствие рубцевания в результате замещения клеток лимфоидных фолликулов фибробластами.

Бессимптомное персистирование хламидийной инфекции встречается  в 5 – 50% наблюдений [8, 111].

Воспалительные заболевания матки и придатков могут вызываться микоплазмами, к которым  относятся M.hominis, M.genitalium, M.fermentans, M.primatum, а также U.urealyticum [128].  Ифицированность микоплазмами женщин в популяции варьирует от 10 до 50% [111]. Антитела к M.hominis, M.genitalium, U.urealyticum иногда присутствуют в крови здоровых женщин, которые являются бессимптомными носителями микоплазм.

При обследование женщин, страдающих сальпингитами и эндоцервицитами у 50% была выделена культура M.hominis, а у 25% наблюдалось четырехкратное увеличение титра специфических антител в сыворотке [123]. Существуют вагиниты, циститы и сальпингиты, вызываемые уреаплазмами [105, 111]. Рищук С.В. и соавт. [41] у 65% женщин с хроническим сальпингоофоритом выявили уреаплазму.

При обследовании бесплодных женщин наиболее часто выявляются U.urealyticum (43,1- 84%) [136, 153, 162]. Nguyen D.P. и соавт. считают, что выявление M.hominis в околоплодных водах женщин может явиться причиной преждевременного прерывания беременности при сроке 15-17 недель [119].

Персистенция микоплазм при беременности часто является причиной плацентарной недостаточности, так как вызывает местный воспалительный процесс с вовлечением клеток синцитиотрофобласта и сосудистого эпителия, приводящего к их деструкции и нарушению плацентарного барьера [14, 15].

Активная терапии микоплазмоза может привести к клинико-лабораторной ремиссии, которая часто вызвана не элиминацией возбудителя, а переходом инфекции в латентную стадию. Микоплазмы способны персистировать в эпителии уретры до одного года [89, 102, 144].

Небольшие размеры и высокая подвижность большинства микоплазм обусловливают быструю колонизацию эпителиальных клеток и тканей. Концентрируясь в инвагинатах клеточных мембран, и, будучи недоступными для гуморальных факторов иммунного ответа, таких как антитела и компоненты комплемента, возбудители размножаются и длительно персистируют. Микоплазмы, не обладающие подвижностью, адсорбируются на сперматозоидах, эритроцитах и макрофагах с помощью микроворсинок.

Микоплазменные сальпингиты могут явиться причиной бесплодия, так как возбудитель, прикрепившись к клеткам цилиндрического эпителия, оказывает на него цилиостатическое действие – повреждение ресничек эпителия и нарушение их функции, способствуя нарушению продвижения яйцеклетки [65]. Выраженный воспалительный процесс приводит к сужению просвета маточной трубы или ее непроходимости [84, 148].

Микоплазмы, богатые ненасыщенными жирными кислотами, будучи мембранными паразитами, легко отдают эти кислоты в содержащую холестерин мембрану лимфоцитов и включают холестерин лимфоцитов в собственную мембрану,  на долю которого у них приходится 50% от всех липидов (у уреаплазм 25-30%). Такой обмен способствует нарушению мембранной структуры лимфоцитов [39]. Взаимодействие микоплазм и лимфоцитов приводит к экзоцитозу комплекса антиген-рецептор, который в дальнейшем может встраиваться в другие лимфоциты, приобретая общие для клеток эукариот и микоплазм антигены. Изменения метаболизма и антигенных структур возбудителя не позволяют идентифицировать его культуральными методами [39]. Все микоплазмы способны вызывать гемолиз эритроцитов [39].

Микоплазмы повышают активность ДНКазы, РНКазы и тимидинкиназы в пораженных клетках [39].

Микоплазмы делятся на ферментирующие и неферментирующие. При ферментативном гидролизе аргинина M.hominis образуются аммиак, углекислота и АТФ, что вызывает сдвиг рН в щелочную сторону. U.urealyticum, расщепляя мочевину до углекислоты и аммиака, сдвигает рН в щелочную сторону. Ферментация сахаров M.genitalium приводит к накоплению молочной или уксусной кислот, закисляющих среду.

Протеаза U.urealyticum, сходная по действию с протеазами гонококка и менингококка, расщепляет секреторный иммуноглобулин А (sIgA) на Fc- и Fab-фрагменты с молекулярной массой 110 и 50 КД соответственно [39].

Продуцируемые M.hominis и U.urealyticum фосфолипазы действуют на липиды поверхностных мембран инфицированных клеток. Так фосфолипазы А1 и А2 осуществляют гидролиз уксуснокислого эфира с образованием необходимых микоплазмам жирных кислот. Фосфолипаза А2 высвобождает из липидов клеточных мембран арахидоновую кислоту, которая под действием циклооксигеназ преобразуется последовательно в простациклин (ПГ I2), тромбоксан (А2), простагландины (F2a, Е2, D2 и др.) и усиливает сократительную активность матки, вызывает спазм сосудов и локальную ишемию тканей, обусловливая болевой синдром, возможность спонтанных абортов или преждевременных родов [53, 82].

Нуклеазы микоплазм разрушают нуклеиновые кислоты контаминированных клеток, угнетая их митотическую активность и пролиферацию, нарушая процессы эпителизации, что способствует хроническому течению инфекции [25].

Установлено, что костный мозг является основным резервуаром персистирующих микоплазм и постоянным источником эндогенной реинфекции [63].

Нередким осложнением урогенитального микоплазмоза является артрит. У 40% больных с ревматоидным артритом в синовиальной жидкости выделены антигены микоплазм M.arthritidis, M.pneumoniae, M.hominis, M.fermentans, M.salivarium, M.orale, U.Urealyticum, в большом проценте случаев одновременно выделялось 2 вида микоплазм [86, 95, 112, 127, 129, 137, 143]. Palazzi C. и соавт. установили четкую связь предшествующего воспаления мочевых путей с выделением Mycoplasma/ Ureaplasma и Chlamydia с воспалительными заболеваниями суставов [124].

Противоинфекционный иммунитет включает местную иммунную защиту и системный иммунный ответ с участием клеток иммунной системы и гуморальных факторов защиты.

Местно продуцируемые иммуноглобулины не только опсонируют микоплазмы и активируют фагоцитоз, но и блокируют их адсорбцию на эпителиальных клетках, препятствуя дальнейшему распространению. Значение местных иммунных реакций в патогенезе микоплазменных инфекций урогенитального тракта человека и в протективном иммунитете исследовано недостаточно.

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), в состав которых входит ЛПС и анти-ЛПС-антитела, связываясь через Fc-фрагмент с рецепторами на моноцитах и макрофагах увеличивают продукцию TNF-α в несколько раз по сравнению с эндотоксином, продуцентами которого являются микоплазмы [55, 74]. Микоплазмы стимулируют синтез макрофагами IL-2, IL-6, IFN-α.

Однако при хронической персистенции  микоплазмы ингибируют продукцию IFN-α мононуклеарами, а при сочетанной вирусной инфекции могут изменять  интерфероногенные свойства вирусов гриппа, герпеса, аденовируса.

Широкий спектр ферментов и продукты метаболизма M.hominis и U.urealyticum могут оказывать прямое повреждающее действие на фагоцитирующие клетки, приводя к незавершенному фагоцитозу. Вследствие этого происходит гибель фагоцитов и нарушение презентации антигенов моноцитами и макрофагами, результатом чего является неполноценный специфический иммунный ответ и размножение возбудителя [39].

Гуморальный иммунный ответ на микоплазменную инфекцию, по-видимому, имеет адекватный характер. Микоплазмы индуцируют синтез антител всех классов (IgM, IgG, sIgA), которые выявляются в секретах урогенитального тракта, и уровень которых повышен в сыворотке крови. У женщин с сальпингитами микоплазменной этиологии высокий уровень IgM выявляется в течение нескольких месяцев, давая основание предположить, что при этой инфекции для элиминации возбудителя более значима клеточная составляющая иммунного ответа [39].

Штаммы уреаплазм, выделенные от женщин со спонтанными абортами, вызывали хромосомные аберрации в культурах лимфоцитов. В ядрах контаминированных клеток обнаруживалась гранулярная конденсация хроматина и агрегация этих гранул в большие массы, маргинация хроматина, огрубение хроматиновой сети, вакуолизация и сморщивание ядер [39]. Культивирование клеток амниона человека с микоплазмами приводило к появлению в метафазных пластинках клеток новых вариантов хромосом [39]. M.fermentans, M.hominis вызывали увеличение частоты хромосомных аберраций: фрагментация хромосом и полиплоидия, сходных с таковыми при болезни Дауна. Появление хромосомных аберраций отмечено в лейкоцитах человека при их заражении U.urealyticum, выделенной от женщины, страдающей невынашиванием беременности. При инфицировании матери уреаплазмами хромосомные аномалии у плода выявлялись в 20% случаев [39].

Результатом мембранного взаимодействия вирусов и микоплазм может явиться обмен генетической информацией между возбудителями, что приводит к персистенции вирусов, устойчивости к терапии, заражению вирусом нечувствительных к нему клеток [5].

Различные виды микоплазм могут проявлять как синергизм (M.hominis и U.urealyticum), так и антагонизм: установлено, что M.pulmonis резко подавляет  репродукцию хламидий [39].

В результате взаимодействия микоплазм и клеток хозяина происходит изменение антигенного профиля контактирующих мембран и, как следствие, могут развиваться различные аутоиммунные процессы. Сходство антигенных структур возбудителя и гликолипидов клеточных мембран приводит к продукции антител, которые в силу подобия выступают как аутоантитела и могут рекрутировать клетки иммунной системы для аутоагрессии [85, 101].

Дифференциация известных 16 серотипов U.urealyticum по патогенности пока четко не установлена. I, III, VI, XIV серотипы относятся к биовару  Parvo, остальные – к T960, 10-40% выделенных культур представляют собой смесь серотипов [38]. Наиболее часто в цервикальном канале выделялся биовар Parvo (73-81%), реже биовар T960 (25-30%), оба биовара – 2,5-22% случаев. Биовар Parvo является причиной хронического эндоцервицита в 60% случаев [38]. U.urealyticum редко ассоциируется с другой вагинальной флорой, за исключением M.hominis. Биовар T960 чаще, чем биовар Parvo, встречается при нарушении биоцидности влагалища. Указанный биовар выявлялся у 57% женщин с тазовыми болями и у 42% с невынашиванием беременности в анамнезе. Отмечена высокая корреляция между наличием биовара T960 и неблагоприятными исходами беременности: рождением маловесных детей, снижением срока родоразрешения, и двукратным увеличением частоты преждевременных родов [59].

Уреаплазмы, обнаруживаемые у клинически здоровых лиц, в 80% случаев относятся к III серотипу, в 10% – к VIII серотипу и менее чем в 5% случаев – к  IV и VI. Сведения о их влиянии на репродуктивную функцию весьма противоречивы. У женщин, имевших спонтанные аборты, но затем родивших здоровых детей, чаще выявляют уреаплазмы VI и VIII серотипов. При негонококковых уретритах чаще обнаруживаются уреаплазмы VIII серотипа, реже – IX, III и VI [39].

Инфицирование уреаплазмами верхних отделов генитального тракта осуществляется с поступлении сперматозоидов или при использовании внутриматочных контрацептивов. Инфицированность сперматозоидов уреаплазмами может достигать 20% [154]. Проникновение инфицированных сперматозоидов в полость матки может приводить к обострению хронического эндометрита, за счет активации системы комплемента с образованием молекул C3b, связывающихся с чужеродным антигеном, и высокоактивного анафилотоксина C5a, стимулирующего выход фагоцитов в воспалительный экссудат и процессу, способствующему дегрануляции нейтрофилов. При хроническом эндометрите и инфицированности U.urealyticum выявлена адгезия сперматозоидов на нейтрофилах [147]. По данным Shalika S. и соавт. уреаплазмы ингибируют пенетрацию яйцеклетки [138].

Диссеминация уреаплазм может приводить к развитию пиелонефрита [28]. По данным ряда авторов, более чем у пятой части пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, в мочевых камнях выявляются уреаплазмы [87, 97].

Вертикальный путь передачи уреаплазм, приводящий в некоторых случаях к развитию внутриутробной инфекции у плода, доказан работами Зубжицкой Л.Б. и соавт. [14, 15]. Обследование амниотических вод женщин, не имевших признаков инфекции при беременности и родоразрешенных путем кесарева сечения (КС) при целом плодном пузыре выявило наличие U.urealyticum в 29%. Уреаплазмы выделялись из плаценты и крови плодов при целостности околоплодных оболочек при КС [103, 104]. Наличие U.urealyticum в амниотической жидкости нередко сочетается с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α [94, 149, 151, 156]. В свою очередь высокий уровень IL-6 в амниотических водах ассоциировался с поздними выкидышами или преждевременными родами. Однако инфицированность уреаплазмами осложнялась развитием эндометрита только у 4% женщин [103, 104]. Bashiri A. и соавт. считают, что сочетание высокого уровня IL-6 и U.urealyticum в амниотических водах подтверждает инфицированность околоплодных вод [66], а выявление только U.urealyticum рассматривают как загрязнение. Yoon B.H. с соавт. [155, 156, 157, 158, 159] рассматривают повышение уровня IL-6 в амниотической жидкости в качестве маркера преждевременного прерывания беременности. У женщин с хорионамнионитом, вызванном уреаплазмами, как правило, рождались маловесные дети с высокой неонатальной заболеваемостью и перинатальной смертностью [58, 75, 126, 155, 159].

Помимо урогенитального тракта уреаплазмы длительно обнаруживаются в костном мозге, лимфатических узлах, в слизистой мочевого пузыря, конъюнктиве, яичниках, щитовидной и поджелудочной железах.

Морфологические особенности эндометрия

Хроническое воспаление развивается, как правило, в интерстициальной ткани и не имеет каких – либо специфических клинических признаков. Наиболее информативные изменения в эндометрии происходят в лимфоидной ткани, формирующейся в результате инфильтрации “иммунными” лимфоцитами. “Иммунные лимфоциты” скапливаются в местах длительной персистенции антигенов, на которые они реагируют и создают так называемые третичные лимфоидные органы, которые могут утрачиваться при исчезновении соответствующих антигенов [17].

Местная иммунная система слизистой оболочки эндометрия представлена лимфоидными фолликулами, находящимися в базальном слое [52], где осуществляется пролиферация унипотентных предшественников В-лимфоцитов и созревание в зрелые В-клетки. В-лимфоциты при антигенной стимуляции превращаются в плазматические клетки, специализирующиеся на секреции главным образом иммуноглобулинов класса A (IgA). Димерная молекула IgA, синтезируемая плазматическими клетками, поступает в межклеточное пространство, а оттуда – в эпителий, где соединяясь с гликопротеином – секреторным компонентом, преобразуется в секреторный (s) IgA. SIgA транспортируется на апикальную поверхность или путем обратного пиноцитоза в собственную пластинку слизистой оболочки. SIgA не допускает прилипания вирусов и бактерий к эпителиоцитам, предотвращает абсорбцию микробных антигенов, при взаимодействии с антигеном не присоединяет комплемент и поэтому ткани не угрожает иммунокомплексное повреждение [92].

При развитии воспаления возникает лимфоидная инфильтрация эндометрия. Лимфоциты, поступающие в циркуляцию из лимфоидных образований в слизистых, отличаются более высоким сродством к ассоциированным со слизистыми лимфоидных органов и преимущественно задерживаются там. При повторном введении антигена с ним взаимодействуют клетки памяти, которые пролиферируют и дифференцируются в эффекторные или регуляторные. В результате в очаге воспаления формируются скопления иммуннокомпетентных клеток, которые  реализуют местный иммунный ответ.

Исходом острого эндометрита может быть нарушение регенерации функционального слоя, хроническое течение воспалительного процесса и крайне редко хроническое гнойное воспаление матки, которое по данным Сафаровой С.С. приводит к развитию грубоволокнистого склероза или гиалиноза в миометрии при отсутствии сосудов [46].

В международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра хронический эндометрит (ХЭ) выделен как самостоятельная нозологическая единица [50]. ХЭ является следствием перенесенного острого воспаления слизистой матки. Однако признаки последнего могут отсутствовать, и воспалительный процесс с самого начала протекает по типу хронического заболевания. ХЭ выявляется у 14% с идиопатическим бесплодием и у 23,6-35% женщин с невынашиванием беременности первого триместра [9, 23]. Среди женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) ХЭ составляет 42-73,1% [49, 51]. У 46% больных ХЭ сочетается с хроническим воспалением придатков матки, в 27% выявляется эрозия ш/матки [13].

Диагноз ХЭ должен устанавливаться с большой осторожностью. Железнов Б.И. и Логинова Н.Е. [12] считают основным признаком хронического эндометрита наличие воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из плазматических и лимфоидных элементов иногда с примесью нейтрофилов и эозинофилов, но в небольшом количестве [71, 160], особенно внутри функционального слоя, преимущественно в отечной соединительнотканной строме. Волокна при этом набухшие, увеличенные в размерах [71, 164]. Также имеют место склеротические изменения сосудов, очаговый фиброз стромы, наличие лимфоидных фолликулов не только в базальном, но и в функциональном слое эндометрия. Дополнительными признаками ХЭ является нарушение нормального роста, созревания и перестройки стромальных клеток вокруг желез эндометрия. Проявления ХЭ сохраняются в течение года [140]. Kurman R.J. с соавт. обращают внимание на то, что локализация плазматических клеток и способ забора материала не всегда гарантируют наличие этих клеток в биоптате, авторы определяли их только в 35% случаев [109].

У больных с двухфазным циклом при нормальной функции яичников может иметь место торможение процессов пролиферации функционального слоя эндометрия, что приводит или к нарушению дифференцировки клеток, и, как следствие неполноценной экспрессии рецепторов гормонов этими клетками [22], так и к замещению эпителия клетками не свойственными органу (тубарная метаплазия эпителия), что нередко сочетается с неполноценностью секреторной трансформации или отсутствием фазы секреции [22].

Основной клинический симптом при хроническом эндометрите, выявляемый в 45-55% случаев – маточное кровотечение, которое по мнению Ворона И.Г. и соавт., Соломатина А.А. и соавт. [6, 48] объясняется торможением процесса регенерации функционального слоя эндометрия, снижением сократительной активности матки, нарушением проницаемости сосудов, вторичным изменением функции яичников.

У женщин с ХЭ сопровождающимся оофоритом в 17,7-29,6% выявлены ановуляторные циклы [13, 40], в том числе длительная персистенция фолликулов, находящихся на разных стадиях созревания, в 42,4% установлен преждевременный регресс желтого тела, в 23,3% –  ранняя атрезия и лютеинизация небольших фолликулов. Ниаури Д.А. при хроническом неспецифическом сальпингоофорите наблюдала двусторонний поликистоз яичников в 18% случаев, односторонний – в 37,3%, в сочетании с фолликулярными кистами – в 22% [34]. У женщин с ХЭ в 39,4% при исследовании функции яичников выявлена НЛФ цикла [13].

У больных с ХЭ в 30,8% выявляется сопутствующая патология матки, чаще всего это синехии, наблюдаемые у каждой пятой больной (20,5%), которые у каждой второй (44,9-52,7%) сочетаются с патологическими изменениями устьев маточных труб (от наличия нежных синехий и различной степени сужения до полного заращения устьев [13, 26], а также полипы эндометрия (10,5-24%), гиперплазия эндометрия (5,3-37,5%), аденомиоз (6,7%).

Хроническая персистирующая инфекция или хронический воспалительный процесс могут приводить к экспрессии эпителиоцитами эндометрия рецепторов цитокинов, в том числе факторов роста (EGF – эпидермальный фактор роста), что приводит к гиперпластическим процессам. Особенность возбудителей и выраженность воспалительного процесса могут приводить к угнетению процессов апоптоза, что также приводит к превалированию процессов пролиферации [1].

Характерным признаком ХЭ является снижение чувствительности рецепторов к действию половых гормонов [77] при удовлетворительной функции яичников (уровни RЕ и RP повышены), что приводит к неполноценности циклических превращений эндометрия [10, 22] и рассматривается Демидовой Е.М. с соавт. в качестве основной причины невынашивания беременности [11].

При ХЭ нарушение регенерации желез приводит к замещению их экстрацеллюлярным матриксом и фибробластами. Такая утрата функциональных структур рассматривается как истинная атрофия. Весьма спорным является взгляд на возможность регенерации эндометрия при нормализации процессов пролиферации и апоптоза клеток этой ткани. Рецепция эндометрия позволяет дифференцировать хронический неспецифический эндометрит, закончившийся атрофией слизистой, от эндометрия при диспластическом варианте, когда отмечается диффузное разрастание соединительной ткани на фоне гипопластического смешанного эндометрия [10].

Кузнецовой А.В. и соавт. при исследовании экстрацеллюлярного матрикса в пролиферативную фазу менструального цикла отмечено нарушение экспрессии и распределения антиадгезивного белка тенасцина, что приводит к снижению клеточной адгезии и препятствует действию фибронектина [24]. Фибронектин – противомикробный белок, связываясь с фибриллами коллагена, обеспечивает прочное сцепление фибробластов с матриксом соединительной ткани [31]. Экспрессия тенасцина зависит от фазы менструального цикла, максимальна в пролиферативную и не обнаруживается в позднюю стадию секреторной фазы. При ХЭ выявлено нарушение распределения коллагенов (уменьшение I и преобладание нестойкого III типа) около желез и сосудов с образованием муфты вокруг мелких сосудов, что приводит к нарушению образования эластических волокон и развитию периваскулярного и перигландулярного склероза и развитию гипертрофии мышечного слоя [24]. Эти изменения усугубляются гипоксией, нарастающей по мере редукции патологически измененных сосудов, приводят к нарушению функции фибробластов, в том числе синтеза ими коллагена и эластина. Дефектные эластические волокна препятствуют репарации. Процессы регенерации слизистой нарушены и извращены – слизистая оболочка резко истончена, рисунок крипт выступает неотчетливо, они неправильной формы, распределены неравномерно, слизистая в основном состоит из разросшихся клеток стромы, нередко претерпевающих фиброзное превращение. В отдельных случаях восстановление функционального слоя может вообще не наступить, что приводит к уменьшению/ прекращению маточных циклических кровоотделений.

При наиболее длительном и упорном течении хронического неспецифического эндометрита встречаются склеротические изменения спиральных артерий в функциональном слое, кровоизлияния и мелкоочаговые отложения гемосидерина. Слизистая оболочка имеет неравномерную толщину, местами с выраженной деформацией и неравномерным распределением желез. При длительном хроническом процессе в эндометриальном секрете нарастает концентрация IgG, IgA, особенно IgM, снижается количество NK- клеток CD56+ и Т-хелперов (CD4+), увеличивается количество специфических цитотоксических лимфоцитов (CD8+) в воспалительном инфильтрате [16, 24]. Гнипова В.В. и соавт. при ПНБ отметили увеличение в эндометрии количества NK- клеток как с маркером CD56+, так и CD16+ [9]. При ХЭ Медведевым В.И. и соавт. было выявлено снижение синтеза IgA плазмоцитами, вторичная недостаточность продукции sIgA, экспрессия иммунных комплексов на эндотелии вен, дефицит экспрессии лектина эпителиоцитами [32].

При ХЭ количество макрофагов (CD68+) и зрелых Т- лимфоцитов (CD3+) в эндометрии увеличивалось от фолликулярной к лютеиновой фазе цикла, но не выходило за пределы значений нормального эндометрия [81]. В нормальном эндометрии количество лейкоцитов (CD45+) увеличивается от средней к поздней фазе секреции [81, 106], а при ХЭ их количество увеличивается более значимо, превышая референтные значения. Субпопуляция зрелых Т-лимфоцитов характеризуется повышенной экспрессией CD43 – лиганда молекул адгезии (ICAM-1). Количество NK- клеток с фенотипом CD56+, располагающихся внутри желез, разбросанных как в базальном, так и в функциональном слоях эндометрия и формирующих небольшие перигландулярные фолликулы увеличивалось в секреторную фазу цикла не выходя за пределы нормативных значений. При ХЭ увеличивается количество В-лимфоцитов, достигая 20-25% от популяции CD45+ клеток [81], при этом они разбросаны по базальному и функциональному слоям, располагаются как вокруг желез и кровеносных сосудов, так и внутри желез (до 45%), обнаруживаются в строме, где формируют лимфоидные фолликулы.

При оценке показателей гуморального звена иммунитета при ХЭ выявлено снижение в сыворотке крови иммуноглобулинов классов G и A, при этом у 56,34% женщин повышены ЦИКи [13]. Накопление ЦИКов в периферической крови происходит как вследствие их повышенного образования, так и нарушения механизмов элиминации, обусловливая фиксацию их на мембране, приводящую к нарушению метаболизма и нарастанию дистрофических изменений в эпителии. По данным Фрейдлин И.С. и Тотоляна А.А. выявлена прямая корреляция между увеличением в сыворотке ЦИКов и снижением цитотоксической активности CD8+ лимфоцитов в слизистой оболочке, подавлением продукции IFN-γ, а также нарушением процессов элиминации клеток-мишеней путем апоптоза [56]. Пауков В.С. и соавт. выявили снижение функциональной активности нейтрофилов – способность к хемотаксису, спонтанная бактерицидность [36].

Доказательными критериями воспалительного процесса матки и придатков являются данные гистопатологического исследования биопсийного материала, лапаро – и гистероскопии, а также ультразвуковые маркеры.

Гипердиагностика ХЭ может быть обусловлена морфологическими особенностями эндометрия, а именно наличием лейкоцитов в строме перед менструальной фазой нормального менструального цикла [106, 145]. При эндометрите клеточный инфильтрат локализуется преимущественно вокруг сосудов и желез, и характеризуется наличием В-лимфоцитов, антител и рекрутированием последними как фагоцитирующих так и цитотоксических клеток для элиминации возбудителя или клеток-мишеней.

Специфические признаки ХЭ выявляются гистероскопически при исследовании в раннюю пролиферативную фазу. К ним относятся: гиперемия поверхности стенки матки, дряблость и легкоранимость. Могут выявляться участки очаговой гипертрофированной отечной слизистой оболочки матки, чередующиеся с участками истончения эндометрия белесоватой или желтоватой окраски (фиброзирование) – так называемый “клубничный эффект – “strawberry aspect” [43, 73]. Неравномерное истончение и гипертрофия – реакция эндометрия на хронический воспалительный процесс, который клинически может проявляться у женщин обильными менструациями. Скудные менструации и белесоватая, тусклая слизистая оболочка матки, выявляемая при гистероскопии, свидетельствуют о завершении воспалительного процесса с исходом в фиброзирование. Чувствительность гистероскопии при диагностике ХЭ составляет 16,7% (от 0,9 до 63,5%), специфичность 93,2% (от 80,3 до 98,2%) [110, 130].

При ультразвуковой диагностике воспалительных изменений матки и придатков на эхограммах определяются толстостенные неправильной формы, с размытыми контурами образования в области придатков. В 40% случаев определяется интимная связанность тубоовариальных воспалительных образований с маткой, которая нередко становится практически невидимой.

Диагностика хронического воспаления включает гистеросальпингографию (ГСГ), позволяющую выявить в 65%  грубые анатомические изменения в маточных трубах расширение и фиброз ампулярного отдела (сактосальпинкс); изменение топографии труб, а также наличие спаечного процесса в малом тазу по неравномерности распределения контрастного вещества [44]. Однако заключение о проходимости маточных труб в 42% может быть ошибочным [3]. По данным ГСГ воспалительный процесс в эндометрии можно только предположить (синехии).

Наиболее точный метод диагностики воспалительных заболеваний труб – лапароскопия. Критериями воспаления являются инъецированность маточных труб (60,4%), отечность стенки маточной трубы, атония, ригидность, фиброз маточной трубы, наличие гидатид, фиброз фимбрий, нарушение проходимости маточных труб, наличие гидросальпинксов, спайки в области придатков (30,2%), гиперемия окружающей париетальной брюшины малого таза [3]. Выполняемая одновременно биопсии эндометрия позволяет выявить ХЭ в 17,6%.

Таким образом, хронический эндометрит – иммуноопосредованное гетероморфное заболевание, характеризующееся вялотекущим течением с периодическими обострениями, исходом которого может быть как атрофия, так и гиперпластический процесс, проявляющийся полипозом эндометрия, сопровождающийся нарушением рецепторной чувствительности к гормональному влиянию и как следствие приводящий к нарушениям фертильности. Особенности этого хронического процесса определяют как тактику ведения больных, так и индивидуальный прогноз реализации фертильной функции.

Список литературы к обзору:

  1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А.  Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. – 483 с.
  2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л.: Медицина, 1990.- 240 с.
  3. Беженарь В.Ф., Максимов А.С. Трубно-перитонеальное бесплодие. Проблемы и перспективы // Ж. акуш. жен.болезн. -1999. – Вып. 3. – С.48-55
  4. Бертенева Н.С., Фуэнтес В.,  Деева А.В. и др. Индукция туморекротического фактора хламидиями // Актуальные микробиологические и клинические проблемы хламидийных инфекций. – М., 1990. – С.30-32
  5. Борхсениус С.Н., Чернова О.А., Чернов В.М., Вонский М.С. Микоплазмы: молекулярная и клеточная биология, взаимодействие с иммунной системой млекопитающих, патогенность, диагностика. СПб.:Наука, 2002.-319с.
  6. Ворона И.Г., Бергман А.С. Гормональный гомеостаз у больных неспецифическим сальпингоофоритом. Рига: Зинатне, 1990. – 120 с.
  7. Воропаев С.Д. Хламидийная инфекция и бесплодие // Проблемы репродукции. – 1996. – N2. – С.21-23.
  8. Глазкова Л.К., Ютяева Е.В. Новые представления об урогенитальном хламидиозе// Екатеринбург, 2003. – 63 с.
  9. Гнипова В.В., Сидельникова В.М., Агаджанова А.А. и др.  Оптимизация патогенетической терапии у женщин с привычным невынашиванием беременности 1 триместра, с учетом иммуноморфологических особенностей эндометрия // Материалы V Российского форума “Мать и дитя”. – М.,2003.- С. 51 – 52.
  10. Демидова Е.М. Привычный выкидыш (Патогенез, акушерская тактика): Автореф. дис…д-р мед.наук.-М.,1993. – С.43.
  11. Демидова Е.М., Алексеева М.Л., Новиков Е.А. и др. Особенности стероидной рецепторной системы эндометрия при привычном невышивагии беременности с высоким риском инфекционных осложнений.//Акуш и гинек. – 1991.-N9.-C.10-12
  12. Железнов Б.И., Логинова Н.Е. Структурные изменения слизистой оболочки матки и функции яичников при хроническом эндометрите // Акуш. и гинекол. –1977. – N4. – С.3-7.
  13. Зайнетдинова Л.Ф. Клинико-иммунологическое обоснование локального применения индуктора эндогенного интерферона альфа-полудана в комплексной терапии хронического эндометрита : Автореф.дис. … канд.мед.наук. – Челябинск, 1999. –  27 с.
  14. Зубжицкая Л.Б., Айламазян Э.К., Парусов В.Н. и др. Выявление Chlamydia trachomatis в плаценте методом электронной микроскопии и патогенное влияние иммунных комплексов на плацентарный барьер// Вестник Рос­сийск. ассоц. акуш.-гин.-1997.-N 1.- С.24-29.
  15. Зубжицкая Л.Б., Кошелева Н.Г., Семенов В.В. Иммуноморфологическое состояние плаценты при акушерской патологии. СПб.: Нордмедиздат, 2005.
  16. Казачкова Э.А. Введение лекарственных препаратов в слизистую оболочку матки при хронических неспецифических эндометритах и сальпингитах: Автореф дис.… канд. мед. наук.- Челябинск, 1985
  17. Кашкин К.П. Иммунная система: морфо-функциональная организация периферических лимфоидных органов. // Медицинская иммунология. – 1999. – Т.1, N1-2. -С.11-16.
  18. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Иммунология для врача.СПб.: Гиппократ,1998.
  19. Кетлинский С.А. Роль гетеродимерных цитокинов семейства IL-12 в развитии и регуляции врожденного иммунитета и Th1 иммунного ответа // Мед. акад. журнал.- 2005.-Т.5,N3.-С.13-17.
  20. Козлова В.И., Пухнер А.Ф Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Рук. для врача. М.: Филинъ, 1997. – 536 с.
  21. Корсак В.С., Бодюль А.С., Исакова Э.В. и др. Морфологическое и микробиологическое исследования эндометрия при обследовании больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия на этапе подготовки к ЭКО // Журнал акушерства и женских болезней. – 1999. – вып. 3. – С. 15-19.
  22. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А. и др. Влияние инфекции на репродуктивную систему женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2004. -. Том 4., N5.- С.26 -29.
  23. Кузнецова А.В.,Пауков В.С., Волощук И.Н.и др. Изменения компонентов экстрацеллюлярного матрикса и его регуляция в эндометрии женщин с привычным невынашиванием беременности//Архив патологии.- 2002.-T. 64, T.1.- C.18-22.
  24. Кузнецова А.В., Пауков В.С., Волощук И.Н. и др. Морфологическая характеристика хронического эндометрита // Архив патологии. – 2001. – Т. 63, N 5. – С. 8-13.
  25. Кузьмина С.В. Малигнизация нормальных клеток в условиях длительного культивирования in vitro. М.:Наука, 1983.- 229 с.
  26. Локшин В.Н., Алдангарова Г.А. Структура внутриматочной патологии у женщин с бесплодием различного генеза// Современные подходы к лечению бесплодия: Сб. науч. трудов.Екатеринбург, 2002. – С.106-107.
  27. Лященко Ю.И. Микоплазмозы// Руководство по инфекционным болезням/ Под ред. Ю.В.Лобзина. СПб.:Фолиант, 2003.
  28. Малова И.О. Особенности уреаплазменной инфекции урогенитального тракта у девочек. // Вест. дерматол. венерол. – 1999. – № 6. – С. 77-79.
  29. Мартынова В.Р. , Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А. и др. Урогенитальные хламидийные инфекции: Диагностика и лечение: Руководство для врачей. М., 1996.
  30. Маянский А.Н. Микробиология для врачей. Н.Новгород: НГМА, 1999. -393 с.
  31. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление.М., 1991
  32. Медведев В.И., Казачкова Е.А., Казачков Е.Л. Иммунологический ответ у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков и его терапевтическая коррекция. //Микроб. эпидемиол. иммунобиология. – 2001. – N 4. – C. 111-114
  33. Назаров П.Г. Врожденный иммунитет и защита от инфекций // Russian Journal of immunology. – 2005.- Vol.9, Suppl.2. –  Р. 51-55.
  34. Ниаури Д.А. Патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения нормогонадотропной недостаточности яичников: Автореф. дис. … д-ра.мед.наук. – СПб., 1995.-34с.
  35. Никонов А.П. Диагностика и антимикробная химиотерапия инфекций верхнего отдела генитального тракта //Гинеколгия. –  2005. – Экстра выпуск. – С. 5-7
  36. Пауков В.С., Салтыков Б.Б., Ермаков Н.Г. и др. Патогенетические аспекты хронического воспаления // Архив патологии. – 1998. – № 1. –  С. 34-39.
  37. Попов В.Л., Панкратова В.Н., Прозоровский С.В.Ультраструктура нового вида хламидий – Chlamidia pneumoniae // Микробиол. – 1992. – N 7-8. – С.2-8
  38. Прилепская В.Н., Быковская Щ.В. Степень значимости биоваров U.Urealyticum в раpвитии цервицита // Материалы III Российского форума “Мать и дитя”.-  М., 2001.- С.450-451.
  39. Прозоровский С.В. , Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Медицинская микоплазмология. М.: Медицина, 1998. – 288 с.
  40. Ракша  И.И. Гормональная  и  ультразвуковая  оценка функционального состояния  яичников у женщин с бесплодием воспалительного генеза: Автореф.дис. …канд. мед. наук. – Киев, 1991. – 21 с.
  41. Рищук С.В., Костючек Д.Ф., Бойцов А.Г. Выявляемость некоторых возбудителей сексуально- трансмиссионных заболеваний при хронических сальпигноофоритах, бактериальных вагинозах и неспецифических бактериальных вагинитах// Журнал акушерства и женских болезней. –  2000.- Вып. 1. – С.19-22.
  42. Рюмин Д.В. Особенности патогенеза, течения и лечения персистирующего урогенитального хламидиоза у супружеских пар: Дис. … канд мед.наук. – М., 1999. – 132 с.
  43. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каплушева Л.М. Гистероскопия. М.: ГЗОТАР Медицина, 1999.
  44. Савельева И.С. Инфекционно-воспалительные поражения женских половых органов и дисменорея. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов//  РМЖ.-1999.- Том VII,N3.
  45. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. Н.Новгород, 1998.
  46. Сафарова С.С. Клиническое значение рецепторов половых стероидов для исхода хронического гнойного воспаления внутренних половых органов. Автореф.дис…. канд.мед.наук. – М., 2003. -23 с.
  47. Серов В.Н., Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов: Методическое пособие. М., 2003. – 23 с.
  48. Соломатина А.А., Бреусенко В.Г., Э.Ойеволе Алли. Состояние яичников и эндометрия при трубном и перитонеальном бесплодии // Акуш.и гин.- 1992.- N 1.- C.61-64.
  49. Соснина В.В. Морфологические и иммунопатологические изменения в эндометрии у женщин с привычным невынашиванием 1 триместра // Материалы III российского форума “Мать и дитя”. –  М., 2001. – С.206
  50. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связаных со здоровьем (акушерство, гинекология и перинатоолгия), десятый пересмотр. Женева.: ВОЗ, 2006.
  51. Тетруашвилли Н.К. Инфекция как ведущая причина невынашивания беременности // Материалы V Российского форума “Мать и дитя”. – М.,2003. – С. 230-231.
  52. Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсия эндометрия.М.: Медицина, 1978.
  53. Тринус Ф.П., Клебанов Б.М., Ганджо И.М. и др. Фармакологическая регуляция воспаления. Киев.: Здоровья, 1987.
  54. Файзуллин Л.З., Сухих Г.Т. Современные принципы диагностики урогенитальных инфекций// Russian Journal of Immunology. -2005. – Vol.9, suppl 2.- P. 115-117.
  55. Фрейдлин И.С., Кузнецова С.А. Иммунные комплексы и цитокины// Медицинская иммунология. – 1999. – Т.1,  N 1-2.  – С. 27-36.
  56. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Клетки иммунной системы. СПб.: Наука, 2001.
  57. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. СПб.: Сотис, 2004.
  58. Abele-Horn M., Scholz M., Wolff C., et al. High-density vaginal Ureaplasma urealyticum colonization as a risk factor for chorioamnionitis and preterm delivery// Obstet. Gynecol. Scand. – 2000. – Vol. 79, N 11. – P.973-978.
  59. Abele-Horn M., Wolff C., Dressel P. et al. Association of Ureaplasma urealyticum biovars with clinical outcome for neonates, obstetric patients, and gynecological patients with pelvic inflammatory disease //J. Clin. Microbiol. – 1997. – Vol.35, N 5. – P.1199-1202.
  60. Agrawal S., Agrawal A., Doughty B. et al. Cutting enge: different Toll-like receptor agonists instruct dendritic cells to induce distinct Th responses via differential modulation of extracellular signal regulated kinase-mitogen-activated protein kinase and c-Fos // J. Immunol.-2003.-Vol.171.-P.4984-4989
  61. Akira S., Tokeda K. Toll-like receptor signaling // Nature Rev. Immunol. – 2004. – Vol.4. – P.499-511.
  62. Alberico S., Facca M.C., Di Bonito L. et al. Frequency of cervico-vaginal infections (Trichomonas vaginalis; Chlamydia trachomatis -CHL-; herpes simplex virus -HSV-; human papilloma virus -HPV-) in cervical intraepithelial neoplasia // Eur. J. Gynecol. Oncol. – 1988. – Vol. 9, N 3. – P. 252–257.
  63. Alexander F.E. Is Mycoplasma Pneumonia associated with childhood acute lymphoblastic leukemia? //Cancer Causes Control. –1997. – Vol.8, N 5. – P. 803-811.
  64. Bas S., Muzzin P., Vischer T.L. Chlamydia trachomatis Serology: Diagnostic Value of Outer Membrane Protein 2 Compared with That of Other Antigens //J. Clin Microbiol.- 2001.-Vol.39,N11.-P. 4082–4085
  65. Baseman J.B., Dallo S.F., Tully J.G. et al. Isolation and characterization of Mycoplasma genitalium strains from the human respiratory tract. // J. Clin. Microbiol.- 1988.-Vol.26, N.11.-P.2266-2269
  66. Bashiri A., Horowitz S., Huleihel M. et al. Elevated concentrations of interleukin-6 inintra-amniotic infection with Ureaplasma urealyticum in asymptomatic women during genetic amniocentesis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 1999. – Vol.78, N 5. – P.379-382.
  67. Beatty W.L., Morrison R.P., Byrne G.I. Immunoelectron-microscopic quantitation of differential levels of chlamydial proteins in a cell culture model of persistent Chlamydia trachomatis infection.// Infect Immun. -1994.-Vol.62.-P.4059–4062
  68. Beere H. M., Wolf B. B., Cain K., et al. Heat-shock protein 70 inhibits apoptosis by preventing recruitment of procaspase-9 to the Apaf-1 apoptosome.// Nat Cell Biol.- 2000.-Vol.2.- P.469–475
  69. Beutler B. Interferences, question and possibilities in Toll-like receptor signaling// Nature. -2004. -Vol.430.- P.257-271.
  70. Boggess KA. Pathophysiology of preterm birth: emerging concepts of maternal infection.//Clin Perinatol. -2005.-Vol.32,N3.-P.561-569.
  71. Buckley C.H., Fox H. Inflammation of the endometrium // Biopsy pathology of the endometrium /Eds. Buckley C.H., Fox H. London: Chapman and Hall Ltd., 2002. – P.91-111.
  72. Cotter T. W., Ramsey K. H., Miranpuri G. S., et al. Dissemination of Chlamydia trachomatis chronic genital tract infection in gamma interferon gene knockout mice.// Infect. Immun.- 1997.-Vol.65.-P.2145-2152
  73. Cravello L., Porcu G., D’Ercole C. et al. Identification and treatment of endometritis // Contracept Fertil. Sex.-1997. – Vol.25, N 7-8. – P.585-586.
  74. Crouse D.T., English B.K., Livingston L., et al. Genital mycoplasmas stimulate tumor necrosis factor-alpha and inducible nitric oxide synthase production from a murine macrophage cell line // Pediatr. Res. – 1998. – Vol.44, N 5. – P.785-790.
  75. Cunningham C.K., BonvilleC.A., Hagen J.H. et al. Immunoblot analysis of anti-Ureaplasma urealyticum antibody in pregnant women and newborn infants // Clin. Diagn. Lab. Immunol. – 1996. – Vol.3, N 5. – P.487-492.
  76. Davis C. H., Raulston J. E, Wyrick P. B.//Protein Disulfide Isomerase, a Component of the Estrogen Receptor Complex, Is Associated with Chlamydia trachomatis Serovar E Attached to Human Endometrial Epithelial Cells  Infect Immun. – 2002. –Vol.70, N7. – P.3413–3418
  77. De Bosschere H., Ducatelle R., Tshamala M. Uterine oestrogen and progesterone receptor expression in experimental pyometra in the bitch // J. Comp. Pathol. – 2003. – Vol.128, N 2-3. – P.99-106.
  78. De Seta F., Sartore A., Piccoli M. et al. Bacterial vaginosis and preterm delivery: an open question // J. Reprod. Med.  – 2005. – Vol.50, N 5. – P.313-318.
  79. Dean D., Powers V.C. Persistent Chlamydia trachomatis Infections Resist Apoptotic Stimuli Infect Immun// 2001.-Vol.69,N4.-P.2442–2447
  80. Dean D., Suchland R., Stamm W. Evidence for long-term cervical persistence of Chlamydia trachomatis by omp1 genotyping.//J. Infect Dis.- 2000.-Vol.182.-P.909–916
  81. Disep B., Innes B.A., Cochrane H.R. et al. Immunohistochemical characterization of endometrial leucocytes in endometritis// Histopathology. – 2004.- Vol. 45. – P. 625.
  82. Donders G.G., Van Bulck B., Caudron J. et al. Relationship of bacterial vaginosis and mycoplasmas to the risk of spontaneous abortion //Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000. – Vol.183, N 2. – 431-437.
  83. Eckert L.O., Hawes S.E., Wolner-Hanssen P.K. et al. Endometritis: the clinical-pathologic syndrome // Am. J. Obstet. Gynecol.  – 2002. – Vol.186, N 4. – P.690-695
  84. Elias M., Goluda M., Kuryllo M. et al. Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum of cervical canal and in the pouch ofDouglasin infertile women: a preliminary report // Ginekol. Pol. – 1998. – R. 69, N 12. – S.1150-1152.
  85. Fernald G.W. Immunologic mechanisms suggested in the association of M. pneumoniae infection and extrapulmonary disease: a review. // Yale. J. Biol. Med. -1983.-Vol.56, N.5-6.-P.475-479
  86. Furr P.M., Taylor-Robinson D., Webster A.D.B. Mycoplasmas and ureaplasmas in patients with hypogammaglobulinaemia and their role in arthritis: microbiological observations over twenty years.// Ann. Rheum. Dis. – 1994. – Vol. 53. – P.183-187.
  87. Giannakopoulos S., Alivizatos G., Deliveliotis C. et al. Encrusted cystitis and pyelitis // Eur. Urol. – 2001. – Vol. 39, N 4. – P.446-448.
  88. Gonzalez-Pedraza A., Ortiz C., Mota R. et al. Role of bacteria associated with sexually transmitted infections in the etiology of lower urinary tract infection in primary care //Enferm Infecc Microbiol. Clin. – 2003. – Vol.21,N 2. – P. 89-92.
  89. Goulet M., Dular R., Tully J.G. et.al. Isolation of Mycoplasma pneumoniae from the human urogenital tract //J. Clin. Microbiol. – 1995. – Vol.33. – P.2823-2825.
  90. Goyal R., Sharma P., Kaur I. et al. Bacterial vaginosis and vaginal anaerobes in preterm labour.// J Indian Med Assoc.- 2004.-Vol.102,N10.-P.548-550
  91. Haggerty C.L., Ness R.B., Amortegui A. et al. Endometritis does not predict reproductive morbidity after pelvic inflammatory disease //Am. J. Obstet. Gynecol. – 2003. – Vol. 188, N 1. – P.141-148.
  92. Hirata I., Beerreri G., Austin L. I. et al. Immunohistological characterization of intraepithelial and lamina propria lymphocytes // Dig.Dis.Sci.-1986.-Vol.31.-P.593-603
  93. Hogan R.J., Mathews S.A., Mukhopadhyay S.et al. Chlamydial Persistence: beyond the Biphasic Paradigm Infect Immun- 2004. –Vol.2,N4. – P.1843–1855
  94. Holst R.M., Mattsby-Baltzer I., Wennerholm U.B. et al. Interleukin-6 and interleukin-8 incervical fluid in a population of Swedish women in preterm labor: relationship to microbial invasion of the amniotic fluid, intra-amniotic inflammation, and preterm. delivery //Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2005. – Vol.84, N 6. – P.551-557.
  95. Horowitz S., Horowitz J., Taylor-Robinson D. et al. Ureaplasma urealyticum in Reiter’s syndrome //J. Rheumatol. – 1994. – Vol.21. – P.877-882.
  96. Hsia R. C., Pannekoek Y., Ingerowski E., et al. Type III secretion genes identify a putative virulence locus of Chlamydia. //Mol Microbiol. -1997.-Vol.25.-P.351–359;
  97. Huang H.S., Chen J., Teng L.J. et al. Use of polymerase chain reaction to detect Proteus mirabilis and Ureaplasma urealyticum in urinary calculi //J. Formos. Med. Assoc. – 1999. – Vol.98, N 12. – P. 844-850.
  98. Hull M.G.R., Glazener C.M.A., Kelly N.J. et al. Population stady of causes treatment and outcome of infertility // Br. Med. J. – 1985. – Vol.291. – P.1693-1697.
  99. JanewayC.A., Medzhitov R. Innate immune recognition//Annu. Rev. Immunol. – 2002.- Vol.20.- P.197-216.
  100. Jendro M. C., Deutsch T., Korber B., et al. Infection of human monocyte-derived macrophages with Chlamydia trachomatis induces apoptosis of T cells: a potential mechanism for persistent infection.// Infect Immun.- 2000.-Vol.68.- P.6704–6711
  101. Kai W. Wucherpfennig Implications of T Cell Receptor Crossreactivity for the Pathogenesis Autoimmune Diseases. // Infection and Autoimmunity/ Eds. Shoenfeld Y.,  Rose N.R. – N-Y: Elsevier B.V. 2004. – P. 7-18.
  102. Keane F.E.A., Thomas B.J., Whitaker L. et al. An association between non-gonococcal urethritis and bacterial vaginosis and the implications for patients and their sexual partners //Genitourin Med. – 1997. – P.73. – P. 373-377.
  103. Keski-Nisula L., Kirkinen P., Katila M.L. et al. Amniotic fluid U. urealyticum colonization: significance for maternal peripartal infections at term //Am. J. Perinatol. – 1997б. – Vol.14, N 3. – P.151-156.
  104. Keski-Nisula L., Kirkinen P., Katila M.L. et al. Cesarean delivery. Microbial colonization in amniotic fluid / //J. Reprod. Med. – 1997а. – Vol.42, N 2. – P.91-98.
  105. Kisina V.I., Zabirov K.I., Meshkov V.V., Zagrebina O.S. The diagnostic and therapeutic characteristics of inflammatory urogenital diseases in women associated with Ureaplasma urealyticum // Antibiot Khimioter. – 2000. – Vol.45, N 6. – P.29-32.
  106. Klenzeris L.D., Bulmer J.N., Warren A. Et al. Endometrial lymphoid tissue in the timed endometrial biopsy: morphometric and immunhistochemical aspects // Am. J. Obstet. Gynaecol. – 1992. – Vol.167. – P. 667-674.
  107. Korn A.P., Hessol N., Padian N. et al. Commonly used diagnostic criteria for pelvic inflammatory disease have poor sensitivity for plasma cell endometritis // Sex Transm Dis. – 1995. Vol. 22, N 6. – P.335-341.
  108. Kuo C.-C., Takahashi N., Swanson A. F., et al. An N-linked high mannose type oligosaccharide, expressed at the major outer membrane protein of Chlamydia trachomatis, mediates attachment and infectivity of the microorganism to HeLa cells.// J. Clin. Investig. -1996.-Vol.98.-P.2813-2818
  109. Kurman R.J., Mazur M.T. Bening diseases of the endometrium // Blaustein’s pathology of the female genital tract /Ed. Kurman R.J. –  N- Y.: Springer Verlag, 1994. – P.367-409.
  110. La Sala G.B., Montanari R., Dessanti L. et al. The role of diagnostic hysteroscopy and endometrial biopsy in assisted reproductive technologies // Fertil. Steril. – 1999. – Vol.71, N 4. – P.776.
  111. Latino M.A., Lanza A., Bello L. et al. Cervico-vaginal infections. Study of a population in theTurinarea //Minerva Ginecol. – 2002. – Vol.54, N 4. – P.309-316.
  112. Li F., Bulbul R., Schumacher H.R., et al. Molecular detection of bacterial DNA in venereal-associated arthritis // Arthr. Rheum. – 1996. – Vol. 39. – P.950-958.
  113. Lichtenwalner A. B., Patton D. L., Van Voorhis W.C., et al. Heat Shock Protein 60 Is the Major Antigen Which Stimulates Delayed-Type Hypersensitivity Reaction in the Macaque Model of Chlamydia trachomatis Salpingitis// Infect Immun.- 2004.-Vol.72,N.2.-P.1159–1161
  114. Mak T.W. Immunology: a block at the toll gate / Mak T.W., Yeh W.C. // Nature. – 2002. – Vol. 418. – P.835-836.
  115. Mavoungou E.,  Poaty Mavoungou V., Toure F.S. et al. Impairment of natural killer cell activiti in Chlamydia trachomatis infected individuals // Trop. Med. Int. Health. – 1999. – Vol.4, N 11. – P.719-727.
  116. Megran D.W., Stiver H.G., Bowie W.R. Complement activation and stimulation of chemotaxis by Chlamydia trachomatis.// Infect Immun.- 1985.-Vol.49.- P.670–673
  117. Morrison R. P., Manning D. S., Caldwell H. D. Immunology of Chlamydia trachomatis infections: immunoprotective and immunopathogenic responses// Sexually transmitted diseases./ Quinn T C. editor.New York, N.Y: Raven Press, 1992.-Vol. 8.P. 57–84
  118. Multhoff G., Botzler C., Jennen L., et al. Heat shock protein 72 on tumor cells: a recognition structure for natural killer cells.// J. Immunol. -1997.-Vol.158.-P.4341–4350
  119. Nguyen D.P., Gerber S., Hohlfeld P. et al. Mycoplasma hominis in mid-trimester amniotic fluid: relation to pregnancy outcome. // J. Perinat. Med. – 2004. – Vol.32, N 4. – P.323-326.
  120. Paavonen J., Saikku P., Vesterinen E.et al. Chlamydia trachomatis in acute salpingitis //Brit. J. Vener. Dis.- 1979. – Vol.55, N3.- P.203.
  121. Paavonen J., Aine R., Teisala K. et al. Chlamydial endometritis // J. Clin. Pathol. –1985.- Vol.38.- P.726-732.
  122. Paavonen J., Kiviat N.B., Brunham R.C., et al. Prevalence and manifestations of endometritis among women with cervicitis.// Am J Obstet Gynecol. -1985.-Vol.152.-P.280–286
  123.  Paavonen J., Miettinen A., Stevens C.E. et al.  Mycoplasma hominis in cervecitis and endometritis.  // Sex. Trans. Dis. – 1983. – Vol.10. – P. 271-276
  124. Palazzi C., D’Amico E., Izzo F. et al.Ureaplasma urealyticum as a possible cause of reflex sympathetic dystrophy syndrome // Scand. J. Rheumatol. – 2002. – Vol.31, N 2. – P.97-99.
  125. Paukku M., Puolakkainen M., Paavonen T. et al.Plasma cell endometritis is associated with Chlamydia trachomatis infection // Am. J. Clin. Pathol. – 1999. – Vol.11, N 2. –P.211-215.
  126. Paul V.K.,GuptaU., Singh M. et al.Association of genital mycoplasma colonization with low birth weight // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 1998. – Vol.63, N 2. – P.109-114.
  127. Pavlica L., Draskovic N., Kuljic-Kapulica N.,et al.  Isolation of Chlamydia trachomatis or Ureaplasma urealyticum from the synovial fluid of patients with Reiter’s syndrome // Vojnosanit Pregl. – 2003. – Vol.60, N 1. – P.5-10.
  128. Pedraza Aviles A.G., Ortiz Zaragoza M.C. Symptomatic bacteriuria due to Ureaplasma and Mycoplasma in adults// Rev. Latinoam. Microbiol. – 1998. – Vol.40, N1-2. – P. 9-13.
  129. Poggio T.V., Orlando N., Galanternik L.Grinstein  Microbiology of acute arthropathies among children inArgentina: Mycoplasma pneumoniae and hominis and Ureaplasma urealyticum // Pediatr. Infect. Dis. J. – 1998 . – Vol.17, N 4. – P.304-308.
  130. Polisseni F., Bambirra E.A., Camargos A.F. Detection of chronic endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients //Gynecol. Obstet. Invest. – 2003. – Vol.55,N 4.- P. 205-210.
  131. Priestley C.J., Jones B.M., Dhar J. et al. What is normal vaginal flora? //Genitourin Med. – 1997.- Vol.73.- P.23-28.
  132. Qi H., Liu X., Gu M. Chlamydia trachomatis and Ureaplasma urealyticum infection in patients with tubal pregnancy //Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. –1991. – Vol.32,N2. – P.93-96.
  133. Raulston J.E., Paul T.R., Knight S.T. et al. Localization of Chlamydia trachomatis Heat Shock Proteins 60 and 70 during Infection of a Human Endometrial Epithelial Cell Line In Vitro// Infect Immun. -1998.- Vol.66, N5.-P.2323–2329
  134. Ren P., Yan X., Yang Y. Detection of Chlamydia trachomatis and Ureaplasma urealyticum from aborted tissues by polymerase chain reaction technique // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. – 1997.- Vol.32, N 4. – P. 214-216.
  135. RoyalCollegeof Obstetricians and Gynaecologists/ Evidence-based clinical guidelines. 1998. N.2. The initial investigation and management of the infertile couple. RCOG Press,London, pp. 48-51
  136. Sahoo B., Bhandari H., Sharma M. et al. Role of the male partner in the lower genitourinary tract infection of female //Indian.J.Med.Res.- 2000. – Vol.112. – P. 9-14.
  137. Schaeverbeke T., Renaudin H., Clerc M. et al. Systematic detection of mycoplasmas by culture and polymerase chain reaction (PCR) procedures in 209 synovial fluid samples// Br. J. Rheumatol. – 1997. – Vol.36, N 3. – P.310-314.
  138. Shalika S. Dugan K., Smith R.D.et al. The effect of positive semen bacterial and Ureaplasma cultures on in-vitro fertilization success // Hum. Reprod. – 1996. – Vol.11, N 12. – P. 2789-2792.
  139. Shiina M., Kobayashi K., Satoh H. et al. Ribavirin upregulates IL-12 receptor and induces T-cell differentiation towards tipel in chronic hepatitis C // J. Gastroenterol. Hepatol.- 2004.- Vol.19.-P.558-564
  140. Skensved H., Hansen A., Vetner M. Immunoreactive endometritis// Br. J. Obstet. Gynaecol.- 1991. – Vol. 98, N 6. – P. 578-582.
  141. Stern R.A., Svoboda-Newman S.M., Frank T.S.  Analysis of chronic endometritis for Chlamydia trachomatis by polymerase chain reaction // Hum. Pathol. –1996. – Vol. 27, N 10. – P.1085-1088.
  142. Su H., Caldwell H. D. Sulfated polysaccharides and a synthetic sulfated polymer are potent inhibitors of Chlamydia trachomatis infectivity in vitro but lack protective efficacy in an in vivo murine model of chlamydial genital tract infection.//Infect Immun. -1998.-Vol.66.-P.1258–1260
  143. Taylor-Robinson D., Gilroy C.B., Horowitz S.,et al. Mycoplasma genitalium in the joints of two patients with arthritis // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1994. – Vol.13. – P.1066-1069.
  144. Taylor-Robinson David., Furr Patricia M. Update on sexually transmitted mycoplasmas// Lancet. – 1998. – Vol.351, Suppl. 3. – P.12-15.
  145. Tomei L.D,  Cope F.O. Apoptosis: The Molecular Basis of Cell Death. NY, 1991
  146. Toye B., Laferriere C., Claman P., et al. Association between antibody to the chlamydial heat shock protein and tubal infertility //J Infect Dis.- 1993.-Vol.168.-P.1236–1240
  147. Troedsson M.H., Loset K., Alghamdi A.M. et al. Interaction between equine semen and the endometrium: the inflammatory response to semen // Anim. Reprod. Sci. – 2001. – Vol.68,  N 3-4. – P. 273-278.
  148. Tyagi P. Mycoplasmal antibodies as determined with an enzyme-linked immunosorbent assay, in tubal factor infertility // Indian J. Med. Sci. – 1999. – Vol. 53, N11. – P. 481-485.
  149. VogelI., Thorsen P., Curry A. et al. Biomarkers for the prediction of preterm delivery //Acta Obstet. Gynecol. Scand.  – 2005. – Vol.84, N 6. – P.516-525.
  150. Wiesenfeld H.C., Hillier S.L., Krohn M.A. et al. Lower genital tract infection and endometritis: insight into subclinical pelvic inflammatory disease// Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol.100, N 3. – P. 456-463.
  151. Witt A., Berger A., Gruber C.J. et al.IL-8 concentrations in maternal serum, amniotic fluid and cord blood in relation to different pathogens within the amniotic cavity //J. Perinat. Med. – 2005. – Vol.33, N 1. – P.22-26.
  152. Wyrick P.B., Choong J., Knight S.T., et al. Chlamydia trachomatis antigens on the surface of infected human endometrial epithelial cells.// Immunol Infect Dis. -1994.- Vol.4.-P.131–141
  153. Xiang Y., Chen Q. Study on infertility caused by infections of Chlamydia trachomatis and ureaplasma urealyticum //  Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. – 1996. – Vol.31, N 4. – P.223-225.
  154. Xu C., Sun G.F., Zhu Y.F. et al. The correlation of Ureaplasma urealyticum infection with infertility // Andrologia. – 1997. – Vol. 29, N 4. – P. 219-226.
  155. Yoon B.H., Romero R., Kim M. et al. Clinical implications of detection of Ureaplasma urealyticum in the amniotic cavity with the polymerase chain reaction // Am. J. Obstet. Gynecol. –  2000. – Vol.183, N 5. – P.1130-1137.
  156. Yoon B.H., Chang J.W., Romero R. Isolation of Ureaplasma urealyticum from the amniotic cavity and adverse utcome in preterm labor // Obstet. Gynecol. – 1998. – Vol. 92, N 1. – P. 77-82.
  157. Yoon B.H., Oh S.Y., Romero R. et al. An elevated amniotic fluid matrix metalloproteinase-8 level at the time of mid-trimester genetic amniocentesis is a risk factor for spontaneous preterm delivery// Am. J. Obstet. Gynecol.  – 2001а. –  Vol. 185,  N 5. – P.1162-1167.
  158. Yoon B.H., Romero R., Moon J.B. et al. The frequency and clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with a positive cervical fetal fibronectin// Am. J. Obstet. Gynecol. – 2001б. – Vol. 185, N 5. – P.1137-1142.
  159. Yoon B.H., Romero R., Park J.S. et al. Microbial invasion of the amniotic cavity with Ureaplasma urealyticum is associated with a robust host response in fetal, amniotic, and maternal  compartments// Am. J. Obstet. Gynecol. – 1998. – Vol. 179, N 5. – P.1254-1260.
  160. Yorukoglu K., Kuyucouglu F. Study on etiology of nongonococcal urethritis// Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. – 1999. – Vol.24, N 3. – P. 242-244.
  161. Young R.A., Elliot T.J. Stress proteins, infection and immune surveillance.// Cell. -1989.-Vol.59.-P. 5–8
  162. Yu P., Zhang L., Dai H. et al. Research in the relationship between Chlamydia and ureaplasma and infertility // Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. – 1998. – Vol.23, N 1. – P. 67-69.
  163. Yudin M.H., Hillier S.L., Wiesenfeld H.C. et al. Vaginal polymorphonuclear leukocytes and bacterial vaginosis as markers for histologic endometritis among women without symptoms of pelvic inflammatory disease //Am. J. Obstet. Gynecol. – 2003. – Vol.188,  N 2. – P. 318-323.
  164. Zaino R.J. Endometritis // Interpretation of endometrial biopsies and curettings /Ed. Zaino R.J. – Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,  1996. – P. 174-180.
  165. Zhang J P, Stephens R S. Mechanism of C.trachomatis attachment to eukaryotic host cells.// Cell.- 1992.- Vol.69.-P. 861–869.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Гости могут загружать картинки размера 499KB, типы файлов: jpeg, pjpeg, png.